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長樂區華陽染整有限公司“2·25”較大爆炸事故調查報告

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長樂區華陽染整有限公司
“2·25”較大爆炸事故調查報告
2021 年2 月25 日10 時16 分許，長樂區金峰鎮華陽染整有
限公司一工人在吊升鋼桶時碰撞上方導熱油管道閥門，導致管內
導熱油泄漏遇火花引發爆炸，事故造成6 人死亡、7 人受傷，直
接經濟損失約665.42 萬元。
事故發生后，省委常委、省委秘書長鄭新聰，省委常委、福
州市委書記林寶金立即趕赴事故現場指導救援工作，省應急廳黨
委書記鄭李亭，福州市委常委、宣傳部長陳曄、常務副市長蔡戰
勝、政法委書記阮孝應，副市長、公安局長潘東升也立即趕到事
故現場。當晚，在北京開會的省委書記尹力、省長王寧、市長尤
猛軍也先后趕到現場聽取事故情況匯報，并到長樂區醫院看望慰
問傷者。
根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》
（國務院令第493 號）有關規定，福州市政府成立了由市應急局
牽頭，市總工會、市市場監管局、市工信局、市公安局、市消防
救援支隊、長樂區政府等單位參加的事故調查組，并邀請市紀委
監委派員參加，同時聘請3 位安全專家對事故原因進行技術鑒
定。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實
事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分
- 2 -
析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因和人員傷亡情況，
認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人員的處
理建議、事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：
一、事故企業及相關情況
（一）福州市長樂區華陽染整有限公司（以下簡稱“華陽公
司”），統一社會信用代碼：91350182154891635Y，法定代表人：
李金成，營業期限1990 年11 月20 日至長期，公司類型：有限
責任公司，注冊資本1180 萬元，注冊地址：長樂區金峰鎮華陽
村，經營范圍：高檔織物面料的織染及后整理加工；服裝制造；
紡織品和原料的銷售；自營和代理各類商品和技術的進出口等，
員工有150 人左右。2016 年底李金成（占股55.56%）、陳碧玲
（占股44.44%）、陳小東（占陳碧玲股權中180 萬）共同出資
買下長樂金峰經編廠股份并改制更名為華陽染整有限公司，陳碧
玲負責公司財務，陳小東具體負責公司生產、經營、設備安裝、
安全生產管理等日常事務。企業未設置安全生產管理機構也未配
備專職安全生產管理人員①。
該企業現有3 棟廠房，分別是東側四層廠房、中間三層廠房、
西側六層廠房（系發生事故廠房），全廠總占地面積約5994 平
方米。其中西側事發廠房于2017 年12 月開始建設，2018 年6
月建成6 層廠房，建筑高度34.8 米，占地面積3518 平方米，超
紅線2408 平方米。經查，該廠房無正式審批、無資質設計、無
①根據《安全生產法》第二十一條第二款，“從業人員超過一百人的，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安
全生產管理人員”。華陽公司僅配備一個兼職安全員楊曉龍（安全員合格證書有效期2018.10.26-2021.10.25），
除了管理廠房安全外，還負責5 樓理布車間工作。
- 3 -
資質施工、無竣工驗收且未經消防部門審批驗收。
企業生產工藝流程：①購進布料→化驗室打樣確認顏色→染
色（用行車吊鋼桶到壓布機平臺①→壓布機將布壓進鋼桶→將鋼
桶和布放進染鍋染色）→理布→定型打卷。②鍋爐將導熱油②加
熱到270℃左右，通過管道進入染色車間對染鍋加熱、進入定型
車間進行布匹定型。
有關設備情況：①特種設備：該企業有1 臺鍋爐（有證照）、
9 部電梯（其中人梯1 部、貨梯8 部，均有證照）、導熱油一期
管道1050.5 米，為福州金諾熱能設備有限公司安裝，有證照③。
事發管道為二期903.2 米，沒有證照，其中1-2 樓667.6 米為福
州金諾熱能設備有限公司安裝，3 樓235.6 米為華陽公司自行安
裝。②另有8 臺2 噸行車④。
該企業疏散樓梯情況：企業三棟新舊廠房相互連通，中間三
層廠房有2 個1-3 樓疏散樓梯，西側六層事發廠房有1 個1-6 樓
疏散樓梯和1 個3-6 樓疏散樓梯。
（二）福州金諾熱能設備有限公司（以下簡稱“金諾公司”），
統一社會信用代碼：913501825575806710，法定代表人：許金強，
① 壓布機平臺為華陽公司2018 年10 月份左右自行設計、安裝。平臺設有欄桿，欄桿上設有一開口用于提升的鋼
桶轉入壓布機平臺。
② 根據消防部門提供的調查報告：福建省鍋爐壓力容器檢驗研究院出具的《工業管道安裝安全質量監督檢驗報告》
（報告編號：FY2017FDB00077）,福建長樂市華陽染整廠導熱油管道設計壓力0.9MPa，設計溫度300℃，操作溫度
270℃。另外，該廠使用的導熱油為常州市武明導熱油有限公司生產，據中國特種設備檢測研究院出具的《有機熱
載體產品型式試驗報告》（報告編號：17F0072-XQ01），該導熱油最高使用溫度為300℃，自燃點為330℃，閃點（閉
口）為210℃，閃點（開口）為224℃。
③ 該段導熱油管道1050.5 米包括華陽公司中間三層廠房的438 米管道以及延伸到華偉針織有限公司鍋爐房管道總
長度，于2017 年8 月2 日建成使用，取得長樂市市場監管局頒發的《特種設備使用登記證》（編號：管31 閩A0733）。
④《國家質量監督檢疫總局關于修訂<特種設備目錄>的公告》（2014 年第114 號）目錄內明確了屬于特種設備的
參數規定：“起重機械，其范圍規定為額定起重量大于或者等于3t，且提升高度大于或者等于2m 的起重機”。事
發行車為2t，不在特種設備目錄內，不需要取證。
- 4 -
營業期限2010-07-06 至長期，公司類型：有限責任公司，注冊
資本1600 萬元，注冊地址：福建省福州市長樂區首占鎮和諧路
59 號正源城市廣場1A 幢312 室，經營范圍及許可項目：特種設
備安裝改造修理；建筑勞務分包；施工專業作業，各類工程建設
活動等。一般項目：特種設備銷售等。該公司持有福建省市場監
督管理局頒發的《中華人民共和國特種設備生產許可證》（編號：
TS3835096-2024），許可項目：壓力管道安裝，許可子項目：工
業管道安裝，許可級別：GC2，有效期至2024 年10 月13 日。
金諾公司和華陽公司簽訂《購銷合同》，商定由金諾公司負
責安裝二期外管道和車間設備管道，合同施工長度1500 米，工
程總造價1518261 元（約定每月按工程進度付款）。2017 年12
月-2018 年5 月金諾公司對華陽公司西側事發廠房1-2 樓車間導
熱油管道在未進行設計的情況下施工、安裝，管道沿房屋立柱設
支架架設，高度離地面約3.9 米。2018 年2 月份（春節期間）
金諾公司班組長董瑤等工人①在事發管道上增設了閥門②。
（三）河南二重起重機有限公司（以下簡稱“河南二重公
司”），統一社會信用代碼：914107286780713048，法定代表人：
馬意志，營業期限2008-07-28 至2038-07-27，公司類型：有限
責任公司，注冊資本：20000 萬元，注冊地址：長垣市惱里鎮長
惱工業區，經營范圍起重設備、水工機械、環保設備、升降機及
配件、電器的制造、安裝、銷售、維修等。
① 當時作業工人十幾人，其中電焊工5 人：蔣敏惠、梁能偉、張永琪、王向國（已離職）、王明照（已離職），持
有焊工特種作業操作證。另有管工董瑤、周蘇林、羅先彬（已離職）等6 人。董瑤為班組長。
② 該閥門是為以后增加染鍋、定型機等設備增設的預留閥門。
- 5 -
河南二重公司分三次銷售8 臺2 噸電動葫蘆橋式起重機（以
下簡稱“行車”）給華陽公司，并負責安裝、維保（雙方簽訂有
書面維保協議）。其中事發行車在2017 年12 月底進場鋪設軌道，
2018 年1 月中旬開始安裝行車，當月底安裝完成。
二、事故發生經過和救援情況
（一）事故發生經過
2 月25 日10 時左右，華陽公司一層染布車間工人徐嘉①在壓
布機平臺上用遙控器操作行車吊裝布料鋼桶，10 時12 分30 秒，
鋼桶吊離地面后，該工人即轉身離開起吊點，未注意觀察鋼桶的
運行狀態，隨后鋼桶碰撞上方導熱油管道閥門，造成閥門與管道
連接處折斷脫落，導致管內高溫高壓導熱油噴射泄漏遇火花引發
爆炸燃燒且持續產生大量高溫、有毒濃煙，快速蔓延至整棟廠房。
10 時13 分許，一層車間工人楊崔和肖國軍聽到一聲很大的聲響，
隨即看到車間20 號至22 號筒子缸的部位有煙冒出，工人陳玉聽
到類似氣體泄漏的聲音，看到地面有光亮，20 號、21 號筒子缸
方向有黑煙沖出。工人胡鴻川聽到“轟”的一聲，看到20 號至
22 號筒子缸東側區域有比較大的黑煙。黑煙蔓延迅速，4 名工人
相繼跑出一層廠房。一層車間出倉部工人吳紅梅跑出車間后馬上
報警。事發時現場有工人80 人左右，其中22 人被困廠房天臺，
26 人被困在3 層車間和4 樓陽臺，另有多人被困在電梯內，經
消防部門救援，共救出60 余人，20 余名工人自行逃生。有5 人
（張瓊、馬國香、林慶富、周淑云、陳再銀）因窒息經搶救無效
① 2020 年2 月份入廠在理布車間工作，事發前4 天調到行車操作崗位，在事故中死亡。
- 6 -
死亡，其中4 人從中間三層廠房3 樓乘坐1 號貨梯遇斷電被困在
1-2 樓層之間、1 人在西側六層廠房3 號樓梯2 樓被困，操作工
徐嘉在爆炸現場死亡。
（二）事故應急救援情況
事故發生后，市、區兩級政府立即啟動了生產安全事故應急
預案，成立了現場指揮部，下設搶險救援、醫療救護、善后處置、
輿情引導等專項工作組，有力有序做好事故處置各項工作。
10 時16 分，福州市消防救援支隊指揮中心接到報警后，立
即調派47 輛消防車、230 名指戰員趕赴現場處置，10 時39 分，
航城救援站成立兩個攻堅組從南面進入內部搜救電梯內被困人
員。10 時42 分，濱海救援站關閉外圍導熱油管道4 個主閥門和
廠區內部1 個管道閥門。11 時18 分，市消防支隊全勤指揮部及
增援力量相繼到場救援。11 時50 分，火勢得到控制，12 時35
分左右，明火被基本撲滅；26 日0 時08 分左右，現場清理完畢。
在整個救援過程中，現場指揮部堅持“救人第一、科學施救”的
指導思想，按照“滅火與救人同步進行”的作戰原則，及時疏散
了被困人員和撲滅火勢。整個救援過程處置及時、有力。
三、人員傷亡和直接經濟損失
本起事故共造成6 人死亡，7 人受傷，直接經濟損失約665.42
萬元（包括固定資產損失約120.66 萬元、撫恤費用540 萬元、
補助救助費用4.7616 萬元）。善后工作已妥善處理完成。
四、事故原因和性質
- 7 -
（一）直接原因
事故調查組通過深入調查和綜合分析，認定事故的直接原因
是一層染布車間工人徐嘉在吊升布料鋼桶時違章操作，鋼桶碰撞
上方導熱油管道閥門，造成閥門與管道連接處折斷脫落，導致管
內高溫高壓導熱油噴射泄漏遇火花①引發爆炸。
（二）間接原因
1、華陽公司：企業安全生產主體責任不落實，安全管理混
亂，未設置安全生產管理機構、未配備專職安全生產管理人員，
未建立特種設備安全技術檔案，安全隱患排查整治不到位。在事
發位置安裝壓布機工作平臺未留足鋼桶吊升安全間距②，對導熱
油管道、行車等設備安全管理不力，安全生產教育培訓不到位，
應急管理措施不落實，未針對導熱油泄漏制定專門的應急處置預
案并開展演練，且違規改擴建廠房。
2、金諾公司：企業安全生產主體責任不落實，事發廠房導
熱油管道施工、安裝前未進行設計，未按規定告知市場監管部門，
施工、安裝過程未經特種設備檢驗機構監督檢驗，且未與華陽公
司驗收交接即違規投入使用。在增設閥門時未發現其在行車吊運
影響范圍內的安全隱患。
3、河南二重公司：對華陽公司事發行車維保責任不落實，
安全隱患排查不到位，日常維保未發現和消除行車左右限位與導
① 根據消防部門提供的調查報告：在發生爆炸前，壓布機工段區域內的傳送帶、行車、廠房隔墻上方排風扇等均
處于運行狀態，這些電器設備均屬于非防爆電器，運行時會產生火花。
② 根據專家事故技術原因分析報告：壓布機平臺邊緣距墻面僅為2.72 米，如起重機的主鉤為了避開觸碰導熱油
閥門而將左右極限位置調整為1.51 米以上，加上吊運鋼桶的直徑1.42 米（1.51+1.42=2.73 米），如要將鋼桶起
吊到超過平臺和事發閥門的水平位置，鋼桶與閥門和平臺的兩端幾乎沒有間隙。
- 8 -
熱油管道閥門距離不足的安全隱患①，也未在閥門處設置醒目的
防碰撞標識。
4、長樂區金峰鎮政府：未認真履行安全生產屬地監管職責，
工業企業安全隱患大排查大整治和房屋結構安全隱患大排查大
整治工作不深入不落實，對華陽公司安全監管檢查不到位，對事
發廠房違建行為查處不力。
5、長樂區市場監管局：未認真履行特種設備安全監管職責，
對派出機構金峰鎮市場監管所管理不力，金峰鎮市場監管所對華
陽公司多次檢查②過程中均未查出企業事發管道施工、安裝未報
備、監檢即投入使用的違規行為；未發現事發管道與行車安全距
離不足的安全隱患。
6、長樂區工信局：未認真履行工業行業主管部門安全管理
職責，紡織行業安全隱患大排查大整治工作不落實，對華陽公司
安全生產指導督促不到位③。
7、長樂區應急局：未認真履行工業企業安全生產監管職責，
工業企業安全隱患大排查大整治工作不落實，對華陽公司安全生
產監督檢查不到位④。
① 根據專家事故技術原因分析報告： 行車“主鉤左右極限位置”為1.2 米，加上行車軌道中心線到柱面的0.15
米距離（1.2+0.15=1.35 米）也僅為1.35 米，小于鋼桶垂直起吊不碰觸閥門安全極限碰撞距離1.51 米；
② 長樂區金峰鎮市場監管所2016 年-2020 年對華陽公司7 次檢查中，僅對鍋爐、電梯進行了檢查，未對該企業的
導熱油管道進行檢查。根據《中華人民共和國特種設備安全法》第二十三條、二十五條、三十三條，特種設備在
投入使用前應向屬地特種設備安全監督管理機構報備、接受監督檢驗、取得登記證書。第三十七條第一款規定：
特種設備使用應當具有規定的安全距離、安全防護措施。
長樂區除發生事故的華陽公司外，另有23 家印染企業。事故發生后，長樂區市場監管局在對全部印染企業排
查中發現，只有10 家企業完成管道檢驗并取得壓力管道特種設備使用登記證書（其中7 家合格、3 家還需整改）。
另外13 家企業壓力管道在未取得特種設備使用登記證書的情況下已開工生產多年。
③ 長樂區工信局2019 年以來未對華陽公司進行安全檢查。
④ 長樂區應急局2021 年對華陽公司安全生產執法不夠嚴格，督促企業安全隱患排查落實不夠到位，員工超過100
人應配備安全管理機構或專職安全員，在復查時僅對相關內頁材料進行了檢查。
- 9 -
8、長樂區消防救援大隊：未認真履行消防安全監管職責，
對華陽公司消防安全監督檢查不到位①。
9、長樂區政府：未認真履行安全生產屬地監管職責，督促
指導有關職能部門和金峰鎮政府落實安全生產監管責任不到位。
（三）事故性質
經調查認定，本起事故是一起較大生產安全責任事故。
五、事故責任和處理建議
（一）已死亡不再追究責任的人員
1、徐嘉，男，一層染布車間工人，對事故發生負有直接責
任，鑒于已在事故中死亡，不再追究其刑事責任。
（二）建議移送司法機關人員
對于在事故調查過程中發現的相關企業法人、負責人涉嫌違
法線索及相關材料，已移交司法機關追究法律責任。
（三）有關公職人員
對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門的
公職人員履職方面的問題線索及相關材料，已移交福州市紀委監
委。對有關人員的黨紀政務處分意見，由市紀委監委提出。
（四）建議給予行政處罰的單位和人員
1、福州市長樂區華陽染整有限公司，企業安全生產主體責
任不落實，安全管理混亂，未設置安全生產管理機構、未配備專
職安全生產管理人員，未建立特種設備安全技術檔案，安全隱患
① 長樂區消防救援大隊2021 年對華陽公司消防安全執法檢查不夠嚴格細致，對企業執法檢查中只查出沒有消防安
全培訓記錄，督促企業落實消防安全主體責任不到位。
- 10 -
排查整治不到位。在事發位置安裝壓布機工作平臺未留足鋼桶吊
升安全間距，對導熱油管道、行車等設備安全管理不力，安全生
產教育培訓不到位，應急管理措施不落實，未針對導熱油泄漏制
定專門的應急處置預案并開展演練，且違規改擴建廠房。對本起
事故發生負有直接管理責任，建議由福州市應急管理局予以行政
處罰，并按有關規定納入失信聯合懲戒。
2、福州金諾熱能設備有限公司，企業安全生產主體責任不
落實，事發廠房導熱油管道施工、安裝前未進行設計，未按規定
告知市場監管部門，施工、安裝過程未經特種設備檢驗機構監督
檢驗，且未與華陽公司驗收交接即違規投入使用。在增設閥門時
未發現其在行車吊運影響范圍內的安全隱患。對本起事故發生負
有責任，建議由福州市應急管理局予以行政處罰。
3、河南二重起重機有限公司，對華陽公司事發行車維保責
任不落實，安全隱患排查不到位，日常維保未發現和消除行車左
右限位距離不足的隱患，也未在導熱油管道閥門處設置醒目的防
碰撞標識。對本起事故發生負有責任，建議由福州市應急管理局
予以行政處罰。
（五）對相關單位的處理建議
1、建議長樂區政府對金峰鎮政府、區市場監管局、工信局、
應急局、消防救援大隊進行通報批評。
2、責成長樂區政府向市政府作出深刻檢查。
六、事故防范和整改措施建議
- 11 -
（一）牢固樹立安全發展理念，層層壓實責任。各級各部門
特別是長樂區委區政府要認真學習貫徹習近平總書記關于安全
生產重要指示批示精神，深刻吸取事故教訓，把防范化解安全風
險提到重要位置，強化底線思維、紅線意識，認真貫徹黨政領導
干部安全生產責任制。要完善和落實“黨政同責、一崗雙責、齊
抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領
導責任、部門監管責任和企業主體責任，及時分析研判安全風險，
督促整治重大隱患，強化源頭治理，堅決預防遏制重特大生產安
全事故。要扎實開展紡織印染行業消防安全專項治理工作，重點
對生產車間、倉庫、員工宿舍等場所的疏散通道、安全出口、室
內外消防栓系統等消防設施進行排查整治，推進房屋結構安全專
項整治三年行動，加大對“兩違”建筑的查處力度，督促企業在
廠房等建設項目中要嚴格履行設計、施工、驗收等審批手續。
（二）扎實開展安全生產專項整治三年行動和安全隱患排查
治理。各級各有關部門要按照安全生產“管行業必須管安全、管
業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰審批、誰負責，
誰主管、誰負責”的原則，進一步厘清監管職責、強化安全監管
執法力度，市場監督管理部門要進一步加大對壓力管道、電梯、
起重機械等特種設備及使用、安裝企業的安全監管力度，重點對
紡織印染企業內導熱油管道的監檢、取證、運行情況進行全面摸
排整治。應急管理部門和工信部門要扎實推進工業企業安全生產
專項整治三年行動和安全隱患大排查大整治攻堅行動，加強對移
- 12 -
出“特種設備目錄”的行車等設備的安全檢查，要明確標準、突
出重點、加大力度，及時發現問題、解決問題。
（三）全面落實企業安全生產主體責任。督促企業按規定設
置安全管理機構或者配備專兼職安全管理人員。扎實開展風險隱
患排查治理，加強對行車、壓力管道等設備操作人員安全教育培
訓，嚴格遵守操作規程，全面分析研判可能發生事故的各類風險，
有針對性地制定安全生產、消防應急處置救援預案，經常性開展
日常應急救援和人員避險逃生演練，提高從業人員的自救、互救
等應急處置能力。</特種設備目錄>

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